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Expertise médicale en Oto-Rhino-Laryngologie Contenu : 1. Examen audiométrique 1.1. Tests comportementaux Parmi les tests comportementaux, l’utilité des différents tests suivants est principalement apparue : 1. observation du comportement du patient ; 2. audiométrie tonale par voie descendante et/ou par voie ascendante ; 3. impédancemétrie et étude des seuils des réflexes stapédiens : c’est une technique objective mais qui ne permet pas d’extrapoler le seuil auditif ; 4. suivant les cas : a) test de la stimulation retardée (voix, sons purs, …), b) test de modulation apparente d’Azzi, c) test de balayage des fréquences à intensité fixe, d) test de Stenger, e) audiométrie vocale, f) test de Bekesy. Il est nécessaire de réaliser plusieurs tests lorsque l’on soupçonne une simulation afin d’approcher de façon la plus précise possible le seuil auditif du sujet.. Remarques : 1. Le principal obstacle de l’audiométrie vocale est la compréhension de certains mots qui dépend du niveau social du sujet ou tout simplement de la langue pratiquée par l’individu. 2. Le handicap réel dans le bruit reste difficile à apprécier. Les tests à réaliser seraient le " Dichotic test " ou des épreuves vocales d’intégration mais ils nécessitent un appareillage spécial. 1.2. Audiométrie objective 1.2.1. Étude des potentiels auditifs évoqués précoces (BERA) Le BERA ne réalise pas une évaluation de l’audition fréquence par fréquence. En expertise, il ne permet pas actuellement de déterminer les seuils auditifs d’un sujet. Lorsque le seuil du BERA est manifestement inférieur (différence > 15 dB) à celui de l’épreuve comportementale, il objective la majoration sans en déterminer l’importance. 1.2.2. Étude des potentiels auditifs évoqués corticaux tardifs L’étude des potentiels auditifs corticaux tardifs permet une stimulation fréquence par fréquence et sa capacité à préciser le seuil sur une fréquence déterminée est, par conséquent, supérieure au BERA. Cependant, le seuil peut varier d’un examen à l’autre de plus ou moins 10dB en fonction : - de la morphologie de la courbe enregistrée à proximité du seuil, - de l’expérience de l’examinateur à identifier cette courbe, - d’autres facteurs comme par exemple l’état de vigilance du sujet et les fluctuations de son activité EEG de base. L’audiométrie corticale s’avère donc un complément indispensable de l’expertise lorsque les techniques classiques ne permettent pas de définir un seuil de façon précise mais le seuil obtenu par ces potentiels évoqués auditifs corticaux tardifs doit être mis en relation avec les autres données de l’examen audiométrique. 1.3. Invalidité et surdité 1.3.1. En ce qui concerne les expertises où le Fonds des Maladies Professionnelles (FMP) intervient, il est admis que les critères de réparation de l’hypo-acousie ou de la surdité professionnelle établis par le groupe de travail " Hypoacousie ou surdité professionnnelle " qui rassemblait outre les divers professeurs d’Université, d’autres confrères ORL ainsi que les médecins du FMP, doivent être d’application. À titre de jurisprudence, un arrêt de la Cours du Travail de Liège, réf. nr. 30/83 du 10-1-1983, reconnaît implicitement ces critères. 1.3.2. Dans les autres indications, la référence est le Barême officiel d’invalidité excepté dans les cas où les compagnies d’assurance ou d’autres organismes possèdent leur propre barême connu des parties. Dans les expertises pour le personnel de chemin de fer, le personnel navigant civil, le permis de conduire, le service militaire, il existe des barêmes spéciaux qui sont d’application. Le BOBI est d’application légale en ce qui concerne les allocations familiales majorées. Quant aux allocations pour les handicapés, il faut se référer au Guide Barême Médical des handicapés du Ministère de la Prévoyance Sociale. 2.1. Étude des déviations segmentaires Épreuve de Romberg, épreuve des index, etc.. 2.2. Étude de l’oculomotricité - Étude des mouvements oculaires brusques en saccades, - Étude des mouvements oculaires de poursuite pendulaire, -Observation des mouvements oculaires conjugués. 2.3. Étude des nystagmus spontanés et de position 2.3.1. Yeux ouverts sans lunettes de Frenzel - Recherche du nystagmus spontané dans le regard médian et dans les regards latéraux à 30° en position assise. - Recherche du nystagmus en position de Hallpike et de Rose. 2.3.2. Yeux ouverts avec lunettes de Frenzel - Recherche d’un nystagmus spontané en position assise, en position couchée (décubitus dorsal), en décubitus latéral droit et en décubitus latéral gauche. - Recherche du nystagmus en position de Rose : cependant, un faible nystagmus vertical inférieur dans cette position n’est pas toujours pathologique. - On peut également réaliser l’épreuve suivante : le patient est couché en décubitus dorsal, la tête est mise en rotation vers la droite puis vers la gauche. S’il apparaît un nystagmus après rotations de la tête, on réalise alors seulement la recherche du " neck torsion nystagmus " et la recherche du nystagmus en décubitus latéral gauche et droit sans rotation cervicale afin de dissocier l’existence d’un nystagmus cervical ou de position. 2.3.3. Yeux fermés ou yeux ouverts dans l’obscurité (ENG) Recherche d’un nystagmus en position assise, couchée, dans les décubitus latéraux gauche et droit, en décubitus la tête relevée de 30° (position des épreuves caloriques) soit cinq positions. Dans ces conditions, un nystagmus doit être considéré comme pathologique : - si il est présent dans au moins trois positions, - si sa vitesse de phase lente moyenne est supérieure à 7°/sec, - si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec de vitesse de phase lente à un moment donné de l’enregistrement, - si la vitesse de phase lente étant inférieure, l’anamnèse évoque un vertige de position et si on n’a pas d’enregistrement antérieur objectivant l’absence d’un nystagmus, - si un nystagmus change de sens pendant que la tête est maintenue dans une position déterminée. Dans l’expérience de différents auteurs, on constate que si un nystagmus de position est pathologique, on l’observe très souvent derrière les lunettes de Frenzel. L’existence d’un de ces critères permet de considérer le caractère pathologique comme possible, l’existence de deux ou plusieurs critères comme probable ou certaine. De la même façon que la recherche du nystagmus yeux ouverts dans l’obscurité et yeux fermés, épreuves rotatoires et caloriques se font sous contrôle électro-nystagmographique 2.4. Épreuves rotatoires 2.4.1. Actuellement, dans un souci d’uniformisation, on propose comme épreuve rotatoire l’épreuve pendulaire amortie telle qu’elle a été décrite, par Paul Hennebert, par l’école de Strasbourg et puis par le Docteur Van De Calseyde et collaborateurs de Bruges. Cet examen devrait se faire les yeux ouverts dans l’obscurité et le silence pour éviter des déviations toniques du regard. Pour des facilités techniques, on peut admettre sa réalisation yeux fermés mais il sera d’autant plus nécessaire de maintenir l’état de vigilance du sujet. La technique idéale consiste à surveiller le tracé et à stimuler, lors du décours de l’épreuve, la vigilance du sujet en lui posant des questions, en lui demandant ses sensations, … La seule donnée réellement significative de cet examen est la présence d’une asymétrie du nystagmus. On peut donc décrire un syndrome de prépondérance directionnelle du nystagmus ou en d’autres termes une hypervalence du nystagmus battant dans un sens. Les troubles qualitatifs n’ont aucune signification ni la recherche du seuil car elle est variable entre autres suivant l’état psychologique du sujet qui module son gain en fonction de l’image qu’il se fait de son champ visuel. Le gain est le rapport entre la vitesse de l’œil et la vitesse du fauteuil à un moment donné. Il est normalement de 0,6 plus ou moins 0,3. Il est difficile d’affirmer que la diminution d’intensité des réponses d’une seconde épreuve pendulaire réalisée après quelques secondes d’intervalle est réellement pathologique car des étdes sur une population normale n’ont pas été effectuées. 2.4.2. L’épreuve à départ et arrêt brusques, suivant la technique de Ledoux (départ et arrêt brusques, mouvement uniforme de 72° par seconde pendant 2 min., yeux ouverts dans l’obscurité ou, à défaut, yeux fermés) garde cependant toute sa valeur et révèle le même type de pathologie que l’épreuve pendulaire : la notion de prépondérance directionnelle du nystagmus. 2.5. Épreuves caloriques 2.5.1. Technique La technique de Hallpike doit être respectée, c’est-à-dire des irrigations de 30 et 44°, 250 cm3 en 40 ou 30 secondes, la diminution de durée paraissant diminuer les sensations subjectives désagréables. Elle doit être précisée dans le rapport. On demande au sujet d’effectuer un calcul mental pendant la période de culmination du nystagmus, ensuite d’ouvrir les yeux, de fixer un point situé à bonne distance pour éviter l’effet de convergence, ce qui permet ainsi de comparer l’intensité du nystagmus yeux ouverts et yeux fermés et de calculer l’indice de fixation oculaire tel qu’il a été précisé à de multiples reprises par Demanez. Le nystagmus est observé yeux ouverts jusqu’à sa disparition puis le sujet ferme les yeux. Cette observation est nécessaire car : - la prépondérance directionnelle peut varier de sens YO et YF; - lorsque l’IFO est à la limite du pathologique, le nystagmus avec fixation peut durer anormalement longtemps et à la fermeture des yeux, dans ces cas, le nystagmus ne réapparaît pas ou s’inverse immédiatement (post-postnystagmus); - en observant les yeux, on peut apprécier: - la symétrie des mouvements oculaires; - un nystagmus perverti éventuel. Il est nécessaire de contrôler l’étalonnage du tracé avant chaque irrigation car des différences de 30 à 40% d’une irrigation à l’autre peuvent être simplement dues à une modification du potentiel cornéo-rétinien, donc à une variation du calibrage, donc à une variation de l’amplitude du nystagmus mesuré. Le meilleur paramètre à considérer pour mesurer ces épreuves est la vitesse de phase lente. Il ne faut pas tenir compte de l’existence préalable d’un nystagmus spontané car ce dernier n’est que l’expression du même trouble que celui révélé sous forme de prépondérance directionnelle en réponse aux épreuves. 2.5.2. Troubles quantitatifs 2.5.2.1. Parésie labyrinthique (PL) et prépondérance directionnelle (PD) du nystagmus. Il faut adopter ces termes qui sont adoptés par toute la littérature anglo-saxonne. Il est difficile de dire formellement quelle est la valeur à retenir pour qu’une parésie labyrinthique ou une prépondérance directionnelle soit considérée comme pathologique. L’expérience liégeoise montre qu’il faut au moins 20%, calculés suivant les formules de Jongkees en se basant sur la vitesse de phase lente. On propose de considérer le caractère pathologique d’une PL ou d’une PD comme - possible lorsque son indice est compris entre 15 et 20%, - probable lorsque son indice est compris entre 20 et 30%, - certain lorsque son indice est supérieur à 30% Il est évident que si un sujet a présenté antérieurement, par exemple à la suite d’une neuronite, d’un traumatisme unilatéral, une parésie labyrinthique supérieure à 20% et que l’on suit cet individu dans le décours de son affection, la valeur de cette parésie peut descendre en-dessous de ce chiffre de 20%. Elle rentre alors dans les limites de la normalité bien que témoin persistant de l’anomalie. Il faut donc mettre en corrélation étroite les données de l’examen avec l’anamnèse et les antécédents. 2.5.2.2. L’indice de fixation oculaire : il s’agit du rapport entre l’intensité du nystagmus yeux ouverts et l’intensité du nystagmus yeux fermés, mesurés par la vitesse de phase lente du nystagmus multiplié par 100. Cet indice de fixation se calcule pour chaque irrigation. Il est considéré comme pathologique s’il est supérieur à 50%. Lorsqu’on le trouve anormal à une seule irrigation, cette irrigation doit être refaite. 2.5.2.3. Hyporéflexie : on considère qu’il s’agit d’une hyporéflexie vestibulo-oculomotrice si la somme des vitesses de phase lente des quatre irritations est inférieure à 20°/sec. L’hyporéflexie n’est pas à elle seule pathologique. Elle peut être due à de nombreux médicaments pris par le sujet et il est recommandé d’interrompre pendant au moins cinq jours tout médicament agissant sur le système nerveux central avant de réaliser un examen. Il est nécessaire de tenir compte de l’imprégnation médicamenteuse dans le cas contraire. 2.5.2.4. Hyperréflexie : l’hyperréflexie n’est pathologique que si elle est bilatérale. On considère qu’elle existe si la somme des vitesses de phase lente des 4 irrigations est supérieure à 200°/sec. Il est très fréquent de rencontrer une hyperréflexie lors de la première irrigation et celle-ci doit-être recommancée. Une hyperréflexie unilatérale peut exister avec une atteinte labyrinthique déficitaire controlatérale. 2.5.3. Troubles qualitatifs du tracé La petite écriture,la dysrythmie, la dysmétrie, les pauses, les inhibitions plus ou moins prolongées, les salves, les ondes pendulaires et les ondes carrées , les phases rapides crochetées, tronquées, bifides, les phases lentes crochetées et altérées ne sont pas nécessairement pathologiques. Peter Clement l’a très bien démontré dans sa thèse sur les épreuves caloriques. Ces anomalies se retrouvent dans un grand pourcentage d’observations normales qui varient suivant les auteurs de 10 à 50%. 2.6. Nystagmus d’origine cervicale Le nystagmus d’origine cervicale recherché par la technique du " neck-torsion nystagmus ", c’est-à-dire une rotation du tronc par rapport à la tête, celle-ci étant maintenue fixe n’a aucune signification pathologique comme l’a démontré formellement Marcel Norré dans ses différents travaux. Il est donc inutile d’en retirer la moindre conclusion sur l’existence d’une pathologie cervicale sousjacente. Tout au plus peut-il inciter à sa recherche. 2.7. Le nystagmus optocinétique 2.7.1. Technique de stimulation Il est important de préciser dans le rapport si le nystagmus a été évoqué, à vitesses variables: - soit par la technique du tambour de Barany ; -soit dans une chambre visuelle, c’est-à-dire par la projection d’images sur un mur ou dans une chambre dont les murs tournent par rapport au sujet. Dans le premier cas, la stimulation affecte principalement le système de poursuite oculaire fovéal ; le nystagmus est souvent faible, variable d’un individu à l’autre. Dans le second cas, le nystagmus est plus régulier et le gain plus constant. 2.7.2. Résultats - Dans les atteintes périphériques : le nsytagmus optocinétique est symétrique sauf dans les premiers temps suivant un accident labyrinthique brutal où le NS intense perturbe le nystagmus optocinétique. Son gain reste proche de l’unité jusqu’à une vitesse de stimulation de 60°/sec. - Dans les atteintes centrales : il est symétrique ou asymétrique par effondrement du gain aux vitesses supérieures. 2.8. Signes d’atteinte centrale des voies vestibulo-oculomotrices - Une atteinte du mouvement pendulaire oculaire de poursuite en l’absence d’un nystagmus spontané. - Une asymétrie du nystagmus optocinétique horizontal. - Un indice de fixation oculaire anormal. - Une hyperréflexie telle que décrite ci-dessus. - Des saccades sous forme d’hypométrie ou d’hypermétrie. - Un nystagmus spontané ou un nystagmus de position ne répondant pas aux critères d’un nystagmus spontané ou de position d’origine labyrinthique périphérique ou oculaire. - Un nystagmus perverti. - Un ralentissement de la phase rapide. - Un amortissemnt de la phase lente. - Un nystagmus dissocié. Il faudra toujours la conjonction de plusieurs éléments pour être certain qu’il s’agit d’une lésion centrale des voies vestibulo-ocilomotrices. - Avec un seul élément, la lésion centrale est possible. - Avec deux éléments, la lésion centrale est probable, - Avec trois éléments, la lésion centrale est certaine. Il faut donc être très prudent et mettre ces anomalies en corrélation avec les autres données de l’examen oto-neurologique. 1. S’il existe des signes d’atteinte centrale des voies vestibulo-oculomotrices, il n’est pas possible de fournir un taux d’indemnisation sans un bilan complet. 2. Dans les autres cas. 3.1. En matière d’incapacité économique Par exemple, accident de travail. 3.1.1. Si mise en évidence de : - parésie labyrinthique + syndrome de prépondérance directionnelle, - parésie labyrinthique > 20% (critères cités plus haut), - nystagmus paroxystique positionnel type Haalpike, Pas de travail à risque ni de travail où les fonctions d’équilibre sont indispensables. Remise à un autre travail le plus vite possible, selon l’évolution des examens et des symptômes. 3.1.2. Si mise en évidence de : - parésie < 20% : a) pas de symptômes subjectifs : examen normal > remise au travail ; b) symptômes subjectifs cadrant avec le décours de l’accident : nécessité d’un examen neuropsychiatrique afin de rechercher les troubles du schéma corporel d’origine psychologique qui peuvent avoir été déclenchés par l’accident (agoraphobie, vertige de hauteur, etc.) : - si cet examen est négatif > remise au travail, - si cet examen est positif : le neuropsychiatre détermine le taux. 3.2. En matière d’incapacité physique - Évaluer sa répercussion sur sa vie sociale. - Si antécédent de syndrome post-commotionnel : se référer au BOBI art.542. - Si vertiges : se référer au BOBI, art. 715-716-717. - Si absence de vertiges mais découverte d’une parésie labyrinthique significative c’est-à-dire >= 20% : 0 à 5% d’incapacité. Le barème INAMI n’est pas à utiliser tel quel car dans notre expertise, nous prenons une responsabilité qui engage bien plus que le simple fait de faire un examen technique. Il a été décidé de demander pour les examens classiques des honoraires qui se montent à deux fois le barême de l’INAMI. Une exception : (mais il ne s’agit pas en réalité d’une expertise) ce sont les examens effectués dans le cadre d’un accident de travail qui par la loi nous obligent à travailler au tarif INAMI. Cependant lorsque nous sommes interrogés comme expert dans un accident de travail, les honoraires doivent être modulés en fonction de ce qui a été dit ci-dessus. Enfin, pour toutes les autres expertises, ou différents tests non repris par les barêmes INAMI sont utilisés, et dans les cas où le travail de rédaction et de réalisation de l’expertise est très important les honoraires sont laissés à la discrétion du médecin pour autant qu’ils soient justifiés dans la note d’honoraires présentée au Tribunal ou à la Compagnie. Ces recommandations ont été rédigées en 1986 par la Commission d’études d’expertises en ORL, issue de la Société Belge d’ORL et de Chirurgie Maxillo-Faciale. Elles seront sujet à révision en fonction des progrès techniques. Elles sont publiées par les soins du GBS et de la Société Belge d’ORL. ——— |